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一顿饭吃出人为因素

发表时间:2018-06-05

人为因素,是航空维修中预防和研究事故需考虑的重要因素之一.一顿饭中怎样就被吃出来了呢?

不久前,同学聚会。时间定到中午12点,汇歺地点定在银泰。组织者通过手机发出了这样的要约通知。11点半四、五个人一辆车各自奔银泰而去。十几分钟之后就有组织者电话传到了我们乘座的车上,他们告诉我们:已到银泰并让我们先怎样停车到负一楼,然后向左转…再上电梯再从右方上第三层。为方便,驾驶员打开了高德导航,点击了银泰城。

  我们的车按着导航的指引来到了银泰的负一楼停了车,向左转…终于上到了指定的第三层。可是仍然见不到指定的歺厅,见不到去就歺的同事们。这时再次通过电话,多次求证方知组者方所指的银泰非我们到达的银泰城之银泰而是银泰中心之银泰。我们再次启用了高德导航,终于在多花费了两个小时之后到达了银泰中心,吃了一顿迟来而有意义的饭。因为饭局中就迟到的原因的分析有:1、知识和经验的不足(不知有银泰中心还有银泰城);2沟通不够准确(只说银泰而并未说明是银泰中心);3、未加实证的过度自信(以为不管怎样银泰中心总会在银泰城内,殊不知相距是如此之远。)所有这些人为因素就象不同奶酪上的一个个缺馅,最终叠加造成了事故—迟到。这就是人为因素中典型的奶酪模型案例,它提醒我们在维修工作中应时刻警惕,防止可能造成事故的各种人为因素。

    这就是那一顿饭中吃出的人为因素及启示。

                                        ----胡梦戎


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